Introdução

Vou desenvolver o conceito de Transtorno Psicossomático por superego assassino a partir da apresentação de caso clínico.

Caso Clínico

Paciente contando 52 anos, agrônomo, há muitos anos exercendo função burocrática em empresa especializada, casado com mulher professora universitária, dois filhos, um estudante de Engenharia e outro estudante de Direito, registra há 25 anos queixas predominantes do tubo digestivo.

O paciente analisou-se comigo em dois períodos: no primeiro, durante 2 anos e meio com queixas sucessivas de sensações dolorosas do aparelho digestivo não permitindo com clareza a percepção de um objeto, cuja manifestação poderia ser entendida como fato mental e emocional; no segundo período durante 2 anos, com redução significativa de manifestações sensoriais e predomínio de explosões emocionais, decorrentes de conflitos gerados pelas diferenças na mente entre analista-analisando, entre este sua esposa e dois filhos.

Existe só o corpo

No primeiro período tudo é referido ao corpo. Os saltos ao psiquismo raros e inexpressivos.

A abertura do quadro clinico se faz através de gastrite com picos dolorosos e remissões. Insistia o paciente na presença de ulcera duodenal jamais confirmada após repetidos exames subsidiários.

No decorrer da primeira análise, destaco as referendas sobre sua gastrite, quando dizia "que a mucosa de seu estômago estaria reduzida a uma única camada de células epiteliais cilíndricas, com uma ou outra glândula remanescente, hipertrofia do tecido conjuntivo indo até a camada muscular e mesmo à serosa tomando a parede do estomago espessada, rígida e calosa como se fosse uma cirrose gástrica". Não me foi difícil constatar e confirmar que o paciente pretendia agravar o seu estado não com sintomas reais, mas recitando texto de livro sobre "Doenças do Aparelho Digestivo".

A simulação me pareceu um recurso para que eu o adotasse não como filho, mas analisando com possibilidades de fecundar a parceria e dela obter caminhos para soluções.

As demonstrações subsidiarias sobre a inexistência de ulcera duodenal foram aceitas com recibo de queixas disfágicas. As eructações, sobretudo à noite, ao deitar-se marcaram evolutivamente novo diagnostico clínico: esofagite de refluxo, endoscopicamente confirmada.

Por períodos de crise e alcamias os episódios da vida do paciente se marcam por cisões repetidas em seu ego, gravadas por ataques insanos de seu superego aterrador.

O caminho destrutivo se faz no tubo digestivo de alto a baixo. Algum tempo depois o trato médio é atingido surgindo manifestações clínicas de enterocolite.

O aparecimento de cólicas abdominais difusas o toma irritadiço e briguento, não suportando brincadeiras dos filhos e observações da esposa. Quando o ritmo intestinal se altera com três a cinco evacuações pastosas e laivos sanguíneos deseja o condoimento de toda família, que acompanha sua peregrinação de padecimentos somáticos, sem ouvir a audácia de uma hipótese psíquica para seus sofrimentos.

Não tardou, como acontece nas enterocolopatias, a queixar-se de dores nas fossas ilíacas direita e esquerda. Com a evolução do processo intestinal, cujo comprometimento é geral e não local, não tardou para o paciente admitir, pela repetição de dores na fossa ilíaca direita, que a causa de todos os seus males repousavam em processo apendicular inflamatório agudo. Entre clínicos e cirurgiões ouvidos importava aquele que concordava com o diagnostico do paciente. Não foi difícil encontrar um mercenário e a apendicectomia foi realizada.

Sugestivo período de remissão de sintomas alegrou o paciente, apontando- se em primeiro lugar a satisfação de ver-se livre de sofrimentos e em segundo a alegria da superação da causa de sua enfermidade onde o leigo impõe-se à clínicos e cirurgiões tidos como incapazes.

Reaparecem mais tarde as cólicas abdominais com perturbações do ritmo intestinal, tendo exonerações de fezes pastosas com muco 3 a 5 vezes ao dia. Aceitando dieta anti-fermentativa obtém melhora depois de um mês.

Em seguida, descreve dores epigástricas acompanhadas de disfagia, a qual foi aos poucos dominando o cortejo de suas queixas a ponto de encontrar um cirurgião apto para operá-lo de hérnia do hiato, O que realmente aconteceu.

Nova esperança com o ato cirúrgico: o encontro da causa de suas queixas e o alívio de seus sofrimentos. Chega a dizer que os fatos reais de sua vida não podiam ser digeridos, entendidos e aproveitados enquanto tinha "essa hérnia maldita".

Os conflitos pareceriam resolvidos com essa intervenção, quando cerca de um ano depois, dores repetidas na região inguinal direita levam-no a procurar um operador, que o induz a novo ato cirúrgico.

Com a carga de três intervenções operatórias sem qualquer sucesso, o paciente exclama, finalmente: "o senhor me acompanha nas minhas decepções e não me abandona. Seus colegas cirurgiões sempre prometeram minha cura, mas repetidamente não dão qualquer importância à minha pessoa. Eu não existo para eles".

Não demanda muito tempo para queixar-se de eczema perianal renitente e reincidente para logo a seguir manifestar sintomas de colecistite.

Perfaz em 25 anos cinco transtornos psicossomáticos e três intervenções cirúrgicas rotulando-se como "paciente de repetição gastroenterológica".

Surge o Psíquico

Depois de um ano de interrupção da analise, retorna para um segundo período, com três sessões semanais, revelando-se perceptivo, perspicaz e afetuoso!

Assinalo, a seguir, aspectos de uma sessão. Diz o paciente: “eu estava no laboratório de analises, ali sentado, lendo os resultados dos exames anteriores, todos com cifras normais, nos limites máximos, enquanto aguardava a colheita do meu sangue para novas análises”.

Nessa hora, minha cabeça alçou vôo e eu mergulhei em alucinações. Veio- me a imagem de meu amigo Antonio. Ele foi por muito tempo agradável e grande conversador. Mas, com o tempo foi ficando chato e eu fui implicando com ele. Com essas ultimas características de tipo aborrecido e irritante, não havia outro recurso senão eu me afastar do Antonio. Foi o que aconteceu.

Mas, eu estava abatido e comecei a me sentir, à medida que o tempo passava, mais sozinho e isolado!

Porque? Então serei eu o implicante e chato?

Lembro-me, de um sonho dessa noite, muito curioso. Eu estava numa mata com uma arma e Antonio aparece no sonho, com outra arma mais poderosa uma metralhadora de cor verde. Fiz a ele uma proposta: trocar de armas. Eu ficaria bem melhor com uma arma bonita, verde voltada para fora e mais potente e não aquela minha feia, horrível, burra voltada para dentro.

Eu sempre me comporto como chato, aborrecido e implicante corrigindo condutas, atitudes e palavras de minha mulher e meus dois filhos, não deixando escapar nada! E depois fico me lamentando pelo que fiz! Eu me pergunto: contra eles ou contra mim ?"

A- Porque me poupa?
P- Eu não sei. Talvez porque...
A- Por rivalidade comigo?
P- O senhor me dá toda liberdade possível... E eu não me preocupo com ataques. Eu desejo do senhor alguma coisa... E eu não sei o que é!
A- Espera que eu descubra?
P- Creio que sim. Na minha cabeça sinto confusão. Não me entendo! Pareço burro! Quantas vezes já disse isso ao meu cunhado que é analista no Rio de Janeiro: há uma revolução dentro de mim!!!
A- E eu...
P- O senhor tem mais experiência do que ele!
A- De burrice em não perceber uma mudança? -Ri prolongadamente.
P- Estou rindo tanto, que até choro! ! !
A- Uma burrice de chorar!... -Continua rindo intensamente.
P- Sinto-me como um pateta e nada sei do que falei antes e depois do sonho!

Silêncio.

"Alguma coisa dentro de mim que se modifica! Como é terrível não saber o que se
passa dentro da gente!

Silêncio

No sonho o que me intriga é a troca de armas!

Tenho que mudar. Se estou aqui é para isso. Não quero me voltar para fora sempre irritando, aborrecendo, chateando, implicando, atazanando... Agora, sou eu. Estou me aborrecendo comigo mesmo.

Tenho que mudar... Esse trocar de armas me deu um estalo! Parecem duas armas como duas situações ou partes minhas: uma para fora e outra para dentro. Claro, que aquela arma que eu uso para fora, o aborrecido, implicante, o chato eu sinto que estou usando contra mim! E isso mesmo! Eu contra mim mesmo! Será que em toda minha vida assestei uma metralhadora contra mim e me arrasei?

Abri a mata, desbravei, descobri o caminho, sei para onde ir. O resto é dar nomes aos bois. Isso é com o senhor!"

Comentários

A existência do superego se deve como acontecimento revolucionário apontado por Freud (4) e repetido pelo paciente quando diz: "não me entendo! Pareço burro! Quantas vezes já disse isso ao meu cunhado que é analista no Rio de Janeiro: há uma revolução dentro de mim!!!"

O superego é entendido como diferenciação desenvolvida dentro do ego sendo expressão de poderosos impulsos do id, como também o seu representante e, por conseguinte do mundo interno (Furer) 7.

O superego representa uma formação reativa enérgica contra primitivas escolhas objetais: "meu amigo Antonio foi muito tempo agradável e grande conversador. Mas, com o tempo foi ficando chato e eu fui implicando com ele. Com essas características de tipo aborrecido e irritante, não havia outro recurso senão eu me afastar do Antonio. Foi o que aconteceu".

Existe aspecto duplo do superego: em primeiro lugar o preceito de seguir a vida como o pai, obedecendo-o e em segundo o enfrentamento ao pai como obstáculo a desejos fundamentais.

O amigo Antonio percebido como obstáculo, leva o paciente a pedir emprestado a força do pai, fortificando-se para poder afastar-se do amigo. O superego retém o caráter do pai, a força do pai para o ato revolucionário de reprimir o Complexo de Édipo dentro de si próprio.

O superego constitui a natureza mais alta do homem e o representante de nossas relações com os pais.

É a voz, é autoridade, é o juiz com severidade proporcional aos desejos (Jacobson (8)}. Quanto mais o ser humano controla sua agressividade, mais intensa se toma à agressividade do superego contra o SELF: "eu sempre me comporto como chato, aborrecido e implicante corrigindo condutas, atitudes e palavras de minha mulher e filhos não deixando escapar nada. E depois fico me lamentando pelo que fiz! Eu me pergunto: contra eles ou contra mim?".

O que pertencia à parte mais baixa da vida mental de cada um de nós é transformado mediante o superego no que é mais elevado na mente humana pela nossa escala de valores.

Nessa linha, o homem pode através de seu senso social, de sua moralidade e capacidade de dominar o Complexo de Édipo superar a rivalidade entre seus semelhantes (Freud (6)} o que parece não acontecer com o paciente que estamos acompanhando: "aborrecido e irritante não havia outro recurso senão me afastar de Antonio".
O superego, como confirma ARLOW (I) não é de modo algum estrutura uniforme, coerente, integrada e harmoniosa porque suas funções alcançam uma autonomia maior quanto aos objetos externos.

Existe uma marca distinta no superego como assegura BERES (2) que seria a culpa decorrente de punição por perda da auto-estima.

Estas idéias já haviam sido desenvolvidas por FREUD (4) quando esclarece que o superego é instancia que pode transformar um ativo de elogios, recompensas, estima em passivo de severidade, punição, ataques a si mesmo por desejos próprios de agressividade e culpa.

Esses autores nos iluminam para uma observação mais apurada sobre os transtornos psicossomáticos, coadjuvada pela preciosidade gratificante dos dados significativos que o paciente nos proporciona: "eu estava numa mata com uma arma e Antonio, aparece no sonho, com outra arma, mais poderosa, uma metralhadora de cor verde. Fiz a ele uma proposta: trocar de armas. Eu ficaria bem melhor com uma arma bonita, voltada para fora e mais potente e não aquela minha feia, horrível, burra voltada para dentro".

O superego agressor é a "arma feia, horrível e burra porque se volta contra si mesmo provocando gastrite, esofagite, hérnia do hiato, enterocolite, colecistite, eczema perianal e três intervenções cirúrgicas".

O transtorno psicossomático pode ser conceituado pela persistência de um estado de cisões múltiplas na organização de superego assassino.

O transtorno psicossomático, com esse conceito, deixa de ser uma situação clínica em si reconhecida como dermatite, enterocolite, asma, angina, artrite reumatóide, eczema, etc.

A causa desse transtorno deriva dos ataques de um superego assassino, que fragmenta em múltiplos pedaços o ego.

O superego agressor provoca múltiplas dissociações conferindo um estado de cisões com uma organização defensiva extremamente poderosa e desafiante.

Ao contrário do que se pensava outrora, não se trata de montar dois cavalos ao mesmo tempo, um sobre o soma e outro sobre o psíquico. Estão em jogo fragmentos múltiplos, perturbadores, modifica dores do equilíbrio e da forma de viver.

As inúmeras cisões do ego dos pacientes causam dificuldades reais difíceis de serem superadas, pois são defesas organizadas que separam os conflitos psíquicos das alterações estruturais somáticas.

O transtorno psicossomático nos coloca no dilema do abandono do psique-soma a favor das cisões múltiplas do ego.

A hipótese das múltiplas cisões do ego redundam numa imagem visual fugaz de pedaços que aparecem e somem como recurso para negar uma psicose.

Com as dissociações múltiplas, o paciente tem, no fundo, confusões mentais encobertas pela seqüência hipocondríaca, através da qual, cada fragmento de cisão corresponde à um transtorno, ou seja, de um espasmo coronariano translada-se para um eczema e deste para uma enterocolite, que abre caminho para uma artrite reumatóide e assim sucessivamente ao repicarem os fragmentos das cisões entre si.

A comparação grosseira das cisões do ego seria como uma maquina de cortar batatas, pepinos, abobrinhas, etc. formando pedaços prontos para fritar.

Teríamos a pessoa com uma figura cortada em uma serie de pedaços para fritar e em cada fragmento um transtorno sendo incapaz de considerar o todo.

Nas cisões a devastação da personalidade é enorme perdendo-se de vista o aspecto sintetizador pela massa abundante de elementos fragmentados, bem como ocorrendo sacrifício do conhecimento.

O portador de transtorno psicossomático usa um superego assassino com ataques destrutivos provocando múltiplas cisões. O paciente parece rebelar-se contra ele próprio, mas ele é o delinqüente opondo-se à sua moral, à sua ética, destruindo o senso comum e atacando a sua própria vida.

Nesse processo um superego assassino torna-se cada vez mais persecutório por provocar cisões cada vez menores como massa de minúsculos grãozinhos indigestos e não assimiláveis.

Por similitude, ao se fragmentar um ponto de vista, em pedacinhos, corre-se o risco de somar pequeninas afirmações desagradáveis e acarretar, no final, uma situação muito perturbadora.

O paciente com transtorno psicossomático, ao longo de tratamento psicodinâmico, pode preencher as lacunas provocadas pelas cisões por "próteses" ricas em imaginações criativas. O paciente primitivamente se comunica através dos sintomas, no fundo a sua arte e posteriormente em função de ajuda, pode conceber, gerar, dar novo uso às coisas já existentes. São os "artefatos protéticos" as criações para preenchimento de vazios, bases de sua recuperação. Em outros termos, cabe a presunção que a síntese dos fragmentos ocorreria na posição esquizoparanóide, trazendo à luz a posição depressiva. Tal síntese seria efetuada pelo trabalho onírico, ou seja, como avança BION, (3) "um material inconsciente estaria sendo transformado em sonho e que esse trabalho precisa ser desfeito
para que o sonho, até então incompreensível, fosse compreensível".

Imagem da cisão

Em pretensão audaciosa, por hipótese, seria possível reconhecer a cisão no cérebro humano.

Considerem-se os nossos recursos pelas células nervosas que se ligam pelas sinapses e as percepções que ganhamos pela visão, audição, olfação, gustação e tato. E sabido, que a percepção começa nas células receptoras tanto centrais como periféricas sensíveis a diferentes estímulos.

Como a maioria das entradas sensoriais são percebidas por estímulos específicos, cabem às vias sensoriais conectar o receptor na periferia com a medula espinhal, tronco cerebral, tálamo e córtex cerebral.

O cérebro registra nossas percepções do mundo externo através do processamento paralelo de informações por todos os nossos sistemas sensoriais.

Dessa maneira, o cérebro construiria uma representação interna dos acontecimentos físicos externos depois da analise de seus componentes.

O cérebro, ao varrer o campo visual, procede a avaliação de todas as características dos objetos como forma, movimento, etc. compondo a imagem da cisão, de acordo com as regras do próprio cérebro.

E a integração da ciência neural cognitiva.

Utilização de outros aspectos do superego: A superação da rivalidade

O paciente deste caso clínico e Antonio utilizando outros aspectos fundamentais do superego, tais como:

I. Seguindo a vida com o Pai, obedecendo-o;
2. Enfrentando o Pai, quando se apresenta como obstáculo a seus desejos básicos;
3. Pedindo emprestado a força do Pai para reprimir, dentro de si próprio, o Complexo de Édipo ;
4. Dispondo de sua natureza muito diferenciada, de sua autoridade, de sua moral, de sua voz e de sua capacidade para ajuizar suas ações na sociedade poderiam superar a rivalidade existente entre eles!

Advertência

O transtorno psicossomático é muito complexo pela gênese, pela natureza das cisões egóicas e pelo labirinto de seus mecanismos de defesa e é lamentável que existem em diferentes especialidades, agentes terapêuticos desligados da realidade, ineptos, esquizóides, sem preparação, sem responsabilidade... porque se julgam capazes de cuidar de um... pedacinho, de um fragmento da multidão de cisões da organização egóica dessa perturbação desafiante do ser humano.

Até quando despreparados vão continuar a enganar pacientes portadores de transtomos psicossomáticos?

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Summary

Starting from clinical material, the Author begins his comments considering the superego as a revolutionary instance with powerful impulses of the id against primitive objectic choices. He understands the superego as a murderer aggressor that causes psychosomatic disturbances for the multiple egoic scissions, each one of them corresponding to an organized defense that sorts out psychic conflicts from the structural somatic disorders.

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Unitermos

Superego, impulsos do id, escolhas objetais, agressor assassino, cisões múltiplas.

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Referências

1. Arlow, J. (1982) Problems of the sueprego concept, psychoana\ytic study of the child, New Haven, Yate University Press.
2. Beres, C. (1958) Vicissitudes of superego functions and superego precursors in chitdhood, psychoanalytic study of the child, New Haven, yale University Press.
3. Bion, W .R (2000) Cogitações, pg. 57, Ed. Imago.
4. Freud, A. (1936) The ego and the mecanismos of defense, the Writings of Anna Freud, org. de Anna Freud, New York, International Universitics Press.
5. Freud, S. (1923) The ego and the id, Standard Edition of the Complete Psychological Words of Sigmund Freud, ed. By James Strachey, London, Hogarth Press and the Institute of psychoanalysis, 19:3-66
6. Freud, S. (1930) Civilization and its discontents, Standard Edition of the Complete Psychological Words of Sigmund Freud, ed by James Strachey, London, Hogarth Press and the Institute of psychoanatysis 23:59-145.
7. Furer, M ( 1972) The history of superego concept in psychoana\ysis, in Moral value and the Superego Concept in psychoana\ysis, org. S.C. Post, New York, Int. Univ.Press, 11-62.
8. Jacobson, E. (1964) The self and the object world, New York, International Univ.Press.

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*Trabalho apresentado no Curso Continuado de Psicossomática -Nível Avançado do Instituto de Psicossomática de São Paulo em 22 de abril de 2002 -São Paulo -Capital
**Professor do Instituto de Psicossomática de São Paulo. Membro do International College of psychossomatic Medicine.
Membro da Intemational Psycho-Analitical Association. Fundador e ex-presidente da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática

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