1.- Introdução

Dois fatores colaboram para uma incômoda variedade conceitual para os que tem interesse na área de Psicossomática, que dizem respeito ao múltiplo uso do vocábulo. Um deles é sua origem histórica, que fez surgir, no seu desenvolvimento, várias concepções de “psicossomática”, com sutis ou grandes diferenças. Esse assunto foi abordado com grande propriedade no artigo presente nessa seção do site pela psic. Aliene. O segundo motivo, que ora abordamos no presente escrito é a existência de diversos termos similares, usados com não muito cuidado e provenientes de diferentes épocas com seus peculiares desenvolvimentos e problemas metodológicos. A saber:

1.- psicogênico
2.- “psicossomático”
3.- “fundo emocional”
4.- conversão e/ou dissociação
5.- transtorno somatoforme
6.- somatização
7.- organoneurose
8.- transtorno funcional

O presente artigo é uma pequena revisão de definições, não só no sentido de esclarecer quem se inicia na área e sente dificuldade com o manejo dessa terminologia, mas também uma colaboração para que haja maior uniformidade no uso dos mesmos.

Para isso, vamos observar a concepção psicanalítica clássica (representada aqui pelos textos do Freud e Otto Fenichel) e da OMS (CID-10). Penso serem estes os pontos de vista com maior consenso e/ou penetração internacional, critérios que considero muito importantes. A Ciência é uma atividade social e grupal e a fragmentação em grupos isolados, com linguagens fechadas, além de improdutivo, me parece suspeitamente narcísico. A Ciência deve ser exotérica e não esotérica. E devemos nos esforçar em falar linguagem comum, se não por método, pelo menos por gentileza e sociabilidade. Com esse propósito apresento o resultado do meu esforço.

2.- Significados e Usos de Termos Correntes em Psicossomática

2.1.- psicogênico: é oposto e par de “somatogênico”. Esse par de termos assume que a doença, transtorno ou mal estar, poderiam ter duas origens: no corpo (soma), de um lado, e de outro, as emoções (o psíquico). Embora, ainda haja quem defenda esse pensamento, modernamente há uma forte inclinação a não usar esses termos, pois carregam a concepção de monocausalidade, i. e., a etiologia, a gênese, do transtorno seria ou física ou psíquica, não sobrando espaço para considerações multicausais, do tipo físico e psíquico, abordagem de maior consenso atualmente (RODRIGUES & FRANÇA, 1997). Mas, na prática, sem se esquecer da multicausalidade, pode se encontrar o termo “indicando que o clínico considera eventos de vida ou dificuldade óbvios como tendo um papel importante na gênese do transtorno” (OMS - CID-10 -1993). Utiliza-se também “psicogênico” quando não há qualquer lesão tecidual, atual ou pregressa, que justifique um sintoma físico.

O poder discriminativo do termo, portanto, se restringe a:
a) dar ênfase ao fator emocional presente no quadro: em um caso clínico apresentado em um livro clássico (MELLO Fo., 1992), o autor nos conta de um paciente que enfrentava uma fase dificílima de sua vida: além de a esposa ser portadora de lupo eritematoso sistêmico, somou-se, repentinamente, dificuldades com sua família de origem, da qual estava distante e nada poderia fazer. Nesse momento, pensou: “é pressão demais para mim, não estou podendo suportar, acho que vou ficar doente!” No dia seguinte, aparece um quadro de intensa expectoração brônquica, com extensa lesão pulmonar na radiografia. O quadro desapareceu poucos dias depois. A utilização de “psicogênica” para se referir à origem desse quadro não seria incorreta, pois há um fator de forte stress envolvido.
b) Ausência de lesão que justifique o sintoma: um exemplo seria de dor crônica, em que o paciente relata dor, mas não se encontra uma causa física, lesão tecidual ou ameaça real à integridade tecidual, conforme pode-se encontrar no interessante capítulo sobre dor de Alfred Lemle in MELLO Fo. (1992), que sugerimos a leitura.

De qualquer modo, ao se usar esse conceito, seja ao indicar forte componente emocional na origem ou ausência de lesão que justifique o sintoma, devemos ter em mente que o termo acaba enfatizando o conflito “psicogênese x somatogênese”, alimentando a idéia de monocausalidade, dificilmente sustentável.

2.2.- psicossomático: uma explicação completa sobre a Psicossomática (com “P” maiúsculo) pode ser encontrada na presente seção no artigo da atual presidente desta entidade, psic. Maria Rosa Spinelli. Mas, além do sentido por ela indicado, há um sentido corriqueiro, menor, que durante um período serviu para indicar que havia participação importante de conflitos e emoções na origem, agravamento e/ou manutenção de um quadro. Mas, não se usa mais essa palavra com essa conotação, por uma simples razão: “porque o uso desse termo poderia ser tomado para implicar que fatores psicológicos não exercem um papel na ocorrência, curso e evolução de outros doenças, as quais não são assim chamadas.” (OMS – CID-10, 1993).

Há uma enormidade de modos e maneiras dos fatores psicológicos estarem presentes em inúmeras síndromes, transtornos ou doenças:
- seja diretamente, afetando a própria função, como em transtornos alimentares ou disfunções sexuais ou como importante fator associado a doenças não reconhecidas essencialmente como transtornos emocionais, por exemplo, asma ou hipertensão.
- Seja indiretamente, como por exemplo, hábitos inadequados ou de risco (como fumar, não adesão a tratamentos, agressão a terceiros, dirigir com imprudência, bebida em excesso, etc, etc, etc...). Todos fatores comportamentais e emocionais fortemente associados na origem de transtornos somáticos diversos.

Em resumo, defende-se hoje a posição de que a doença não é monocausada, mas sim, multicausada. Todas as doenças ou transtornos têm múltiplos fatores (RODRIGUES & FRANÇA, 1997). E os fatores emocionais estão envolvidos de várias maneiras no mesmo quadro, seja como causa, seja como efeito. Isso porque a doença sempre tem um impacto na vida da pessoa também. Veja, por exemplo, a poliomielite ou traumatismos decorrentes de acidentes automobilísticos com rompimento medular.
Por outro lado, as respostas emocionais de uma pessoa ocorrem como resposta a um contexto (social). Desse modo, até as crianças anencefálicas de Cubatão são passíveis de uma abordagem psicossomática.
A tarefa da psicossomática é determinar quais e como os múltiplos aspectos da doença se entrecruzam, dar atenção a todos esses fatores que gravitam em torno dos fenômenos, portanto, bio-psico-social. Como disse Danilo Perestrello, “não há doença psicossomática, todas as doenças são psicossomáticas” (PERESTRELLO, 1989).

2.3.- “fundo emocional”: esse termo era usado com o mesmo sentindo de “psicossomático” apontado acima ou também “psicogênico”. Não chegou a ser um termo técnico, mas uma expressão coroada pelo uso. Mas, obviamente, não se deixou de notar que há circunstâncias em que o fator emocional é dominante no quadro e que há outras em que o mesmo aparece fortemente associado a um transtorno em que é habitual se considerar outra origem.

Na sistemática atual (apresentada na CID-10), as coisas ficaram assim: temos a classificação internacional de doenças, divididas em volumes, identificados por letras, para cada ramo ou especialidade. Desse modo, dentro do volume dos transtornos mentais e de comportamento, os transtornos orgânicos com uma influência de fatores psicológicos foram agrupados da seguinte maneira:

F10-19 – Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa: obviamente o uso desse tipo de substância acarreta problemas físicos e tem sua origem em fatores psicológicos.

F40-48 – transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes:
- transtornos fóbico-ansiosos: agorafobia, fobias sócias, específicas, etc.
- outros transtornos ansiosos: de pânico, de ansiedade generalizada, etc.
- transtorno obsessivo-compulsivo: atos e pensamentos, rituais, etc.
- reação a estresse grave e transtornos de ajustamento: estresse pós-traumático, reação aguda a stress, transtornos de ajustamento, etc.
- transtornos dissociativos (ou conversivos): amnésia, fuga, estupor, transe e possessão, motores, convulsões, anestesias e perdas sensoriais, etc.
- transtornos somatoformes: somatização, somatoforme indiferenciado, hipocondríaco, disfunção autonômica somatoforme, etc.
-
F50-59 – síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e fatores físicos:
- transtornos alimentares
- transtornos não-orgânicos do sono
- disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica
- transtornos mentais e de comportamentos associados ao puerpério
- fatores psicológicos e de comportamento associados a transtornos ou doenças classificadas em outros locais.
- Abuso de substâncias químicas que não produzem dependência.

Como se vê, a orientação da comunidade científica atualmente é a de que toda doença ou transtorno possui aspectos psicológicos, que podem ocupar diferentes posições na gênese, manutenção ou agravamento dos mesmos. Inclusive, propõe uma metodologia nosográfica para isso. Por essas razões, os termos “psicossomático” ou “fundo emocional” acabaram ficando parciais e antiquados, pois assumem uma “miopia psicogenética”.

Por outro lado, é importante diferenciar esses termos da expressão “Psicossomática”, o estudo cuidadoso dos fatores bio-psico-sociais daquilo que o paciente traz como queixa e a maneira como se imbricam na sua produção.

2.4.- conversão e dissociação: talvez a mais grave confusão terminológica seja a decorrente do uso descuidado desses termos, da errônea equivalência pretendida entre “psicossomático”, “de fundo emocional” e “conversão”. Para desfazermos esse emaranhado, precisamos voltar aos primeiros trabalhos de Freud, principalmente o “Estudo Comparativo das Paralisias Orgânicas e Histérica”, cuja leitura recomendamos (FREUD, 1973).

“Conversão” é um termo psicanalítico que não se pode usá-lo ou compreende-lo fora dessa referência. Em outras palavras, embora não seja do gosto de algumas pessoas, a Psicanálise já se estabeleceu, sendo absorvida pela linguagem e concepções contemporâneas.

“Conversão” é o processo de traduzir representações, imagens, que foram reprimidas, em linguagem corpórea. Uma espécie de “jogo da mímica”, por impossibilidade de verbalização. A impecável apresentação de Otto Fenichel merece a transcrição: “os sintomas de conversão não são, contudo, meras expressões somáticas de afetos, e, sim, representações muito específicas de pensamentos, que é possível retraduzir da respectiva ‘linguagem somática’ para a linguagem verbal original” (FENICHEL, s/d).

Já “dissociação” é quando há uma ruptura, uma desconexão, perda da associação, enfim, entre memória do passado, consciência de identidade e sensações e controle dos movimentos corpóreos.

O texto da CID-10, neste ponto, é um pouco confuso, pois, apresenta “dissociação” como equivalente de “conversão” no título do capítulo correspondente, mas no corpo do texto dá explicações diferentes para cada um. Preferimos ficar com a versão do texto:
- dissociação: perda da unidade psíquica.
- conversão: usar o sintoma para expressar afetos difíceis.

Obviamente, para haver uma conversão é necessário que haja uma dissociação, pelo menos entre o afeto e sua expressão verbal, o afastamento do afeto da consciência não deixa de ser uma dissociação. Mas, nem toda dissociação é uma conversão, o que garante a diferenciação conceitual entre ambos os termos.

2.5.- transtorno somatoforme: como o nome indica, são transtornos neuróticos ou de stress que assumem a forma – apresentação clínica – de transtorno somático: o paciente apresenta queixa(s) físicas e em que não se tranqüiliza com os reasseguramentos médicos de que não há nada físico com ela e resiste a associar os sintomas com seus estados emocionais. Conforme indicado acima, os transtornos somatoformes listados na CID-10 (OMS, 1993) são: somatização, somatoforme indiferenciado, hipocondríaco, disfunção autonômica somatoforme, etc. A idéia básica que reúne diferentes quadros sob o mesmo termo é a de que são transtornos emocionais que assumem a forma de queixa física. Usando esse termo, também se dá maior relevo à forma da queixa do que à teoria que constrói as nosografias. Então, podemos ter na mesma chave diagnóstica quadros como hipocondria e eructação ou palpitações cardíacas. Sugere-se a leitura do capítulo relativo na CID-10 para uma análise mais detalhada de sintomas e diretrizes para diagnóstico diferencial.

2.6.- somatização: termo amplo que acabou perdendo força discriminativa pelo uso excessivo e descuidado. Pode-se encontrar muitas aplicações em quase todos os sentidos incluídos no presente trabalho. É comum encontrar a aplicação dessa palavra para descrever uma conversão, assim como para transtornos somatoformes ou mesmo para síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas. Ou seja: se que quer dizer tudo, não quer dizer nada. De um modo muito genérico, ficou a idéia de que há uma descarga somática de um excesso de energia psíquica, ligada a alguma representação que não encontrou aplicação mais adequada. Mas, não fica qualquer indicação de como isso aconteceu e quais os mecanismos em jogo. O que existe com significado bem mais delimitado é a expressão “transtorno de somatização”, que diz respeito à condição clínica de apresentação de múltiplos sintomas físicos e freqüentemente mutáveis, em geral com uma longa história de procura por muitos e variados serviços médicos, por vários anos. Nesses casos também é freqüente encontrar depressão e ansiedade marcantes e geralmente está associado a rompimento duradouro de laços familiares ou interpessoais. Esse termo era empregado maciçamente nos primeiros tempos da Psicossomática, porque era absolutamente nova a idéia de que os afetos poderiam se traduzir em estados orgânicos. De qualquer modo, o termo é utilizado quando se quer fazer referência específica a esse movimento.

2.7.- organoneurose: ou “neurose orgânica”. No início se buscava a base anatômica dos males mentais, conforme modelo metodológico do século XIX. Se procurava relacionar os sinais e sintomas, construir uma síndrome de curso previsível e, ao final, se esperava encontrar uma base anatomo-patológica para explicar a mesma. Esse modelo, como é sabido, falhou, não conseguindo cumprir suas promessas, pelo fato de que, nem toda dificuldade, nem todo sofrimento, é devido a uma circunstância anátomo-patológica. O susto, por exemplo, acarreta uma modificação funcional, fisiológica, no batimento cardíaco, não uma modificação anatômica. Através principalmente dos trabalhos de Freud, foi-se descobrir que algumas emoções e conflitos traduzem-se em bloqueios funcionais de certos órgãos. Essa noção foi levada ao campo de doenças como hipertensão arterial, colite ulcerativa com muito mais sucesso do que a análise anátomo- patológica. No dizer de Danilo Perestrello: “assim como os sintomas físicos da histeria, se manifestam por meio da musculatura voluntária, da vida de relação, também esses espasmos e outras desordens funcionais são exteriorizações através da musculatura lisa, da vida vegetativa, de conflitos pessoais. Nasceu com isso o conceito de organoneurose” (PERESTRELLO, 1989). Quer dizer, “organoneurose” seria uma neurose em que os sintomas se manifestam através da alteração da função de um órgão ou sistema. Como as pesquisas acabaram levando ao conceito de que toda doença tem um aspecto emocional e está, de algum modo, ligada à história de vida da pessoa, então o termo acabou perdendo um pouco sua força explicativa e não é muito usual, soando um pouco antigo. É, ciência também tem seus modismos.
Quem tiver interesse em algo mais sobre a história da nosologia e alguns problemas correlatos, vai encontrar boa leitura em Michel Foucault (1979). Uma importante exposição sobre uma metodologia própria para a abordagem de fenômenos em ciências humanas, no estágio atual, pode ser obtida no completo tratado de Egberto R. Turato, listado na bibliografia (TURATO, 2003).

2.8.- transtorno funcional: talvez a melhor maneira de estudar uma ciência seja através de sua história. Assim fazendo, poderemos ver a idéia nascendo do problema e entender sua lógica e circunstância. O ser humano, no decorrer de sua história no planeta, sempre esteve à mercê de pragas e doenças sem outro auxílio que não a superstição e a fé. Sua luta contra a dor, o sofrimento e a doença são, talvez, a mais forte constância na história da raça humana. Na civilização ocidental, houve um peculiar desenvolvimento das idéias de como encarar esses fenômenos, que foram incentivados a partir de sucessos ocasionais que trouxeram alívios marcantes para nossos padeceres. Um pequeno exemplo, resumido:
- no século XVIII o uso da autópsia leva ao conhecimento de detalhes do organismo humano, levando a entender que cada órgão tem um papel e uma função. Isso ficou conhecido como uma visão “localista” da doença.
- com o advento do microscópio e do conceito de célula, torna-se possível sediar a doença. Virchow, grande patologista, declarou que não havia uma doença geral, mas somente doenças dos órgãos e das células. Como nos ensina Franz Alexander: “a observação de alterações histológicas nos órgãos doentes (...) determinou o padrão de pensamento etiológico. A busca da causa da doença permaneceu por longo tempo limitada à busca de alterações morfológicas locais, nos tecidos” (ALEXANDER, 1989).

Aqui temos que a idéia de localização e alterações morfológico-teciduais como causa das doenças pode resolver uma série de dificuldades práticas e orientar a ação curativa para um grande número de males, trazendo o alívio a muitas pessoas. A idéia funcionou, de fato. Esse sucesso determinou a tendência a usar essa ferramenta metodológica em todas e qualquer queixa. Porém, não há entusiasmo que sempre dure: o fato é que essa empolgação toda teve que admitir que o sistema lesão-doença era insuficiente para resolver tudo. Várias condições, algumas nada sutis em sua manifestação (como a histeria e a esquizofrenia), não apresentavam alteração anatomo-patológica alguma. Criou-se, então, a categoria de “transtorno funcional”, em contraste e oposição à “transtorno orgânico” ou “estrutural”.
Os mais entusiasmados do modelo virchoviano postulavam (e alguns até hoje o fazem), que esse fracasso do modelo anatomo-patológica era somente aparente e temporário, pois era uma questão de técnica. Com técnicas mais eficazes se conseguiria diagnósticos mais acurados que evidenciariam a lesão. A prática nunca comprovou ou alimentou essa esperança. Desde os trabalhos de Freud, o que se vê é o triunfo da observação sobre o entusiasmo. Alguns transtornos não repousam sobre uma base tecidual telada, mas sobre “ordens” dos centros superiores que acabam por dificultar a própria função. Por exemplo: a contenção de uma raiva pode trazer um estado de estimulação simpática que leva a uma constipação ou um conflito psicológico pode levar à amnésia ou cegueira sem qualquer lesão tecidual.
Aí, as doenças foram divididas em estruturais ou orgânicas e funcionais.
Só que a discussão não termina por aí, porque, como nos observa Franz Alexander: “mesmo em distúrbios fisiologicamente bem compreendidos, tais como o diabete e a hipertensão essencial, somente os últimos elos da cadeia causal são conhecidos, enquanto os fatores etiológicos primários permanecem obscuros” (ALEXANDER, 1989). É... nada é tão simples como parece.

3.- Conclusão & Resumo:

Com isso, terminamos nossa pequena revisão conceitual apresentando um resumo:
- psicossomática: atenção cuidadosa a todo o contexto bio-psico-social do paciente, procurando determinar a contribuição peculiar de cada um desses fatores na queixa apresentada.
- psicogênico: usar com cuidado, apenas para dar ênfase ao papel proeminente de uma situação conflitiva intensa na origem dos problemas em pauta ou à ausência de lesão tecidual. Tomar muito cuidado com a incômoda conotação mono-causal.
- conversão: quando o sintoma é usado como simbolismo de algo não verbalizável, numa tradução literal do psíquico para o físico. Cuidado, porque todo sintoma “conta” alguma coisa.
- Dissociação: desconexão de processos mentais normalmente associados, que levam a rendimentos alterados.
- transtorno somatoforme: sintomas de alta atividade autonômica, que são “interpretados” pelo paciente como doença, mas são devidos a stress.
- somatização: termo que indica o movimento da energia psíquica impedida de se manifestar, descarregando-se no campo do somático.
- organoneurose: quando o sintoma neurótico se manifesta por disfunção de um órgão.
- transtorno funcional: quando o transtorno não pode ser atribuído a lesão tecidual e há razão para atribuir o transtorno a conflitos psíquicos.

Essas são as expressões que, atualmente, são utilizadas e seus sentidos convencionais, segundo pude apreender. As expressões “fundo emocional” e “somatização” quase não são usadas, pois acabaram se desgastando pelo uso indiscriminado. “Organoneurose”, está “fora de moda”. Todas elas, de um modo ou de outro, nos remetem à nossa dificuldade histórico-metodológica de trabalharmos com os embaraços que a dicotomia corpo/mente nos trouxe, legado cartesiano entranhado na nossa cultura (TEIXEIRA, 2003).

Com isso quero indicar que temos dois deveres principais em relação ao vocabulário que nos utilizamos:
- estejamos sempre certos de que as pessoas entendem do mesmo modo as palavras que usamos ou que, ao menos, tenhamos o cuidado básico de definir nosso vocabulário e
- estejamos sempre conscientes do tanto de problemas epistemológicos e metodológicos que esse mesmo vocabulário carrega.

Devemos sempre ter em mente que o uso cuidadoso do vocabulário é parte essencial da atividade científica: para nos entendermos bem com os colegas e para que contemos com ferramentas mais eficazes para compreendermos o paciente e orientarmos nosso atendimento.

A principal ferramenta, o instrumento de maior precisão de que dispomos não são scanners ou computadores, são nossas palavras. São os conceitos que dissecam a realidade, que nos levam até os meandros mais profundos dos fenômenos. Por isso, para com eles, nosso maior respeito. Quando se usar uma palavra, num contexto técnico, deve-se manuseá-la como se o faz com um bisturi, com luvas e assepsia corretas, que são a Filosofia e a História.

4.- Bibliografia:

ALEXANDER, Franz. Medicina Psicossomática: princípios e aplicações. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, 1989.

FENICHEL, Otto. Teoria Psicanalítica das Neuroses. Livraria Atheneu Ed., Rio de Janeiro, s/d.

FREUD, Sigmund. Obras Completas. 3. ed. Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.

FOUCAULT, Michel. Doença Mental e Psicologia. Rio de Janeiro: Ed. Tempo Brasileiro – Biblioteca Tempo Universitário, 1.979.

MELLO Fo., Júlio de & col. Psicossomática Hoje. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 1992.

OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-10 - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, 1993.

PERESTRELLO, Danilo. A Medicina da Pessoa. 4.ed. Livraria Atheneu Ed., Rio de Janeiro,1989.

RODRIGUES, Avelino L. & FRANÇA, Ana C. Stress e Trabalho: guia básico com abordagem psicossomática. São Paulo: Ed. Atlas, 1997.

TEIXEIRA, João de Fernandes. Mente, Cérebro e Cognição. 2. ed. Petrópolis: Ed. Vozes, 2003.

TURATO, Egberto Ribeiro. Tratado da Metodologia da Pesquisa Clínico-Qualitativa: construção teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas de saúde e humanas. Petrópolis: Ed. Vozes, 2003.

ÜSTÜN, T. B. et all. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas: casos clínicos de adultos – as várias fazes dos transtornos mentais. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, 1998.